산업재해보상보험법 - 보험급여(요양급여, 휴업급여 등 8가지)

1. 산재법상 보험급여 종류

1. 요양급여 

2. 휴업급여 

3. 장해급여 

4. 간병급여 

5. 유족급여 

6. 상병(傷病)보상연금 

7. 장례비 

8. 직업재활급여 

 

- 진폐에 따른 보험급여의 종류 : 요양급여, 간병급여, 장례비, 직업재활급여, 진폐보상연금 및 진폐유족연금

 

- 건강손상자녀에 대한 보험급여의 종류 : 요양급여, 장해급여, 간병급여, 장례비, 직업재활급여

 

- 위 보험급여는 보험급여를 받을 수 있는 사람(이하 “수급권자”라 한다)의 청구에 따라 지급한다.

 

- 보험급여 산정

* 해당 근로자의 평균임금을 산정하여야 할 사유가 발생한 날부터 1년이 지난 이후 : 매년 전체 근로자의 임금 평균액의 증감률에 따라 평균임금을 증감

* 그 근로자의 연령이 60세에 도달한 이후에는 소비자물가변동률에 따라 평균임금을 증감한다

* 다만, 제6항에 따라 산정한 금액을 평균임금으로 보는 진폐에 걸린 근로자에 대한 보험급여는 제외한다.

 

* 전체 근로자의 임금 평균액의 증감률 및 소비자물가변동률의 산정 기준과 방법은 대통령령으로 정한다. 이 경우 산정된 증감률 및 변동률은 매년 고용노동부장관이 고시한다. 

 

* 보험급여(진폐보상연금 및 진폐유족연금은 제외한다)를 산정할 때 해당 근로자의 근로 형태가 특이하여 평균임금을 적용하는 것이 적당하지 아니하다고 인정되는 경우로서 대통령령으로 정하는 경우에는 대통령령으로 정하는 산정 방법에 따라 산정한 금액을 평균임금으로 한다. 

 

* 보험급여를 산정할 때 진폐 등 대통령령으로 정하는 직업병으로 보험급여를 받게 되는 근로자에게 그 평균임금을 적용하는 것이 근로자의 보호에 적당하지 아니하다고 인정되면 대통령령으로 정하는 산정 방법에 따라 산정한 금액을 그 근로자의 평균임금으로 한다. <개정 2010. 5. 20.>

 

* 보험급여(장례비는 제외한다)를 산정할 때 그 근로자의 평균임금 또는  보험급여의 산정 기준이 되는 평균임금이 「고용정책 기본법」 제17조의 고용구조 및 인력수요 등에 관한 통계에 따른 상용근로자 5명 이상 사업체의 전체 근로자의 임금 평균액의 1.8배(이하 “최고 보상기준 금액”이라 한다)를 초과하거나, 2분의 1(이하 “최저 보상기준 금액”이라 한다)보다 적으면 그 최고 보상기준 금액이나 최저 보상기준 금액을 각각 그 근로자의 평균임금으로 하되, 최저 보상기준 금액이 시간급 최저임금액에 8을 곱한 금액(이하 “최저임금액”이라 한다)보다 적으면 그 최저임금액을 최저 보상기준 금액으로 한다. 다만, 휴업급여 및 상병보상연금을 산정할 때에는 최저 보상기준 금액을 적용하지 아니한다.

 

 

 

2. 업무상재해

 

- 근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유로 부상ㆍ질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무상의 재해로 본다. 다만, 업무와 재해 사이에 상당인과관계(相當因果關係)가 없는 경우에는 그러하지 아니하다. 

 

1.) 업무상 사고 

가. 근로자가 근로계약에 따른 업무나 그에 따르는 행위를 하던 중 발생한 사고 

나. 사업주가 제공한 시설물 등을 이용하던 중 그 시설물 등의 결함이나 관리소홀로 발생한 사고 

라. 사업주가 주관하거나 사업주의 지시에 따라 참여한 행사나 행사준비 중에 발생한 사고 

마. 휴게시간 중 사업주의 지배관리하에 있다고 볼 수 있는 행위로 발생한 사고 

바. 그 밖에 업무와 관련하여 발생한 사고 (업무 수행 과정 중 용변 등 생리적 행위를 하던 중, 업무상 질병으로 요양을 하고 있는 자가 요양급여와 관련하여 발생한 의료사고)

 

2.) 업무상 질병 

가. 업무수행 과정에서 물리적 인자(因子), 화학물질, 분진, 병원체, 신체에 부담을 주는 업무 등 근로자의 건강에 장해를 일으킬 수 있는 요인을 취급하거나 그에 노출되어 발생한 질병 

나. 업무상 부상이 원인이 되어 발생한 질병 

다. 직장 내 괴롭힘, 고객의 폭언 등으로 인한 업무상 정신적 스트레스가 원인이 되어 발생한 질병

 

3.) 출퇴근 재해 

가. 사업주가 제공한 교통수단이나 그에 준하는 교통수단을 이용하는 등 사업주의 지배관리하에서 출퇴근하는 중 발생한 사고 

나. 그 밖에 통상적인 경로와 방법으로 출퇴근하는 중 발생한 사고 (방통대학에서 직업능력개발향상 기여할 수 있는 교육을 받는 행위를 위한 출퇴근 중 사고, 선거권 행사를 위한 일탈 중 사고, 아동을 보육기관으로부터 데려오는 행위를 위한 출퇴근 중 사고, 의료기관에서 질병 예방 목적으로 진료 받는 행위를 위한 출퇴근 중 사고)

 

- 근로자의 고의ㆍ자해행위나 범죄행위 또는 그것이 원인이 되어 발생한 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망은 업무상의 재해로 보지 아니한다. 다만, 그 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망이 정상적인 인식능력 등이 뚜렷하게 낮아진 상태에서 한 행위로 발생한 경우로서 대통령령으로 정하는 사유가 있으면 업무상의 재해로 본다.

 

- 출퇴근 경로 일탈 또는 중단이 있는 경우에는 해당 일탈 또는 중단 중의 사고 및 그 후의 이동 중의 사고에 대하여는 출퇴근 재해로 보지 아니한다. 다만, 일탈 또는 중단이 일상생활에 필요한 행위로서 대통령령으로 정하는 사유가 있는 경우에는 출퇴근 재해로 본다.

 

- 출퇴근 경로와 방법이 일정하지 아니한 직종으로 대통령령으로 정하는 경우에는 위의 출퇴근 재해를 적용하지 아니한다. 

 

 

3. 업무상질병판정위원회

 

- 위의 업무상 질병의 인정 여부를 심의하기 위하여 공단 소속 기관에 업무상질병판정위원회를 둔다.

 

 

- 판정위원회의 심의에서 제외되는 질병과 판정위원회의 심의 절차는 고용노동부령으로 정한다.

 

-

위원장 1명을 포함하여 180명 이내의 위원으로 구성. 이 경우 판정위원회의 위원장은 상임으로 하고, 위원장을 제외한 위원은 비상임.

 

- 판정위원회의 위원장 및 위원은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람 중에서 공단 이사장이 위촉하거나 임명. 

1. 변호사 또는 공인노무사 

2. 학교에서 조교수 이상으로 재직하고 있거나 재직하였던 사람 

3. 의사, 치과의사 또는 한의사 

4. 산업재해보상보험 관련 업무에 5년 이상 종사한 사람 

5. 산업위생관리 또는 인간공학 분야 기사 이상의 자격을 취득하고 관련 업무에 5년 이상 종사한 사람 

 

-  판정위원회의 위원 중 3분의 2에 해당하는 위원은 위 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람으로서 근로자 단체와 사용자 단체가 각각 추천하는 사람 중에서 위촉한다. 이 경우 근로자 단체와 사용자 단체가 추천하는 위원은 같은 수로 한다.

 

- 근로자 단체나 사용자 단체가 각각 추천하는 사람이 위촉하려는 전체 위원 수의 3분의 1보다 적은 경우에는 제3항 후단을 적용하지 않고 근로자 단체와 사용자 단체가 추천하는 위원 수를 전체 위원 수의 3분의 2 미만으로 할 수 있다. <개정 2012. 4. 25.>

 

- 판정위원회의 위원장과 위원의 임기는 2년으로 하되, 연임할 수 있다.

 

 - 판정위원회의 심의에서 제외되는 질병

1. 진폐 

2. 이황화탄소 중독증 

3. 유해ㆍ위험요인에 일시적(지속적 아님)으로 다량 노출되어 나타나는 급성 중독 증상 또는 소견 등의 질병 

4. 진찰을 한 결과 업무와의 관련성이 매우 높다는 소견이 있는 질병 

5. 한국산업안전보건공단 등 기관에 자문한 결과 업무와의 관련성이 높다고 인정된 질병 

6. 그 밖에 업무와 그 질병 사이에 상당인과관계가 있는지를 명백히 알 수 있는(없는 아님) 경우로서 공단이 정하는 질병

 

- 공단의 분사무소(이하 “소속 기관”이라 한다)의 장은 판정위원회의 심의가 필요한 질병에 대하여 보험급여의 신청 또는 청구를 받으면 판정위원회에 업무상 질병으로 인정할지에 대한 심의를 의뢰하여야 한다. 

 

- 판정위원회는 제1항에 따라 심의를 의뢰받은 날부터 20일 이내에 업무상 질병으로 인정되는지를 심의하여 그 결과를 심의를 의뢰한 소속 기관의 장에게 알려야 한다. 다만, 부득이한 사유로 그 기간 내에 심의를 마칠 수 없으면 10일을 넘지 않는 범위에서 한 차례만 그 기간을 연장할 수 있다.

 

-

판정위원회의 위원장은 회의를 소집하고, 그 의장이 된다. 다만, 판정위원회의 원활한 운영을 위하여 필요하면 위원장이 지명하는 위원이 회의를 주재할 수 있다. 

 

* 판정위원회의 회의는 개최할 때마다 위원장이 지정하는 위원 6명으로 구성한다. 이 경우 위원장은 의사, 치과의사 등 해당하는 위원 2명 이상을 지정하여야 한다. (구성원 과반수의 출석과 출석위원 과반수의 찬성으로 의결

 

* 회의를 소집하려면 회의 개최 5일 전까지 일시ㆍ장소 및 안건을 제2항에 따라 위원장이 지정하는 위원에게 서면으로 알려야 한다. 다만, 긴급한 경우에는 회의 개최 전날까지 구두(口頭), 전화, 그 밖의 방법으로 알릴 수 있다. 

 

- 사망의 추정

*

사고가 발생한 선박 또는 항공기에 있던 근로자의 생사가 밝혀지지 아니하거나 항행(航行) 중인 선박 또는 항공기에 있던 근로자가 행방불명 또는 그 밖의 사유로 그 생사가 밝혀지지 아니하면 대통령령으로 정하는 바에 따라 사망한 것으로 추정하고, 유족급여와 장례비에 관한 규정을 적용한다. 

 

* 공단은 제1항에 따른 사망의 추정으로 보험급여를 지급한 후에 그 근로자의 생존이 확인되면 그 급여를 받은 사람이 선의(善意)인 경우에는 받은 금액을, 악의(惡意)인 경우에는 받은 금액의 2배에 해당하는 금액을 징수하여야 한다.